就医途中出车祸，医保怎么报销？ 医保部门：个案复杂，暂不能通过医保直接结算，需核

近日，家住大观区皖河农场的阮先生向本报热线反映，其父在家突发头痛并呕吐，全家人在送医途中遭遇车祸，导致其父大腿粉碎性骨折。其父经二院抢救后送至市立医院东院区做了脑出血手术，半个月之后又进行腿部骨折手术。“父亲腿部骨折手术是因车祸引起，但脑出血病症是车祸之前发生，应该在医保报销范围内，但我们咨询了医院和医保部门，至今没有报销，这让我们很着急。”阮先生说。

　　阮先生介绍，9月21日凌晨2时，其父突然发病。送医之前，阮先生的姐姐拨打了110，向警方报备因紧急送医，途中可能发生超速、闯红灯等行为。随后阮先生驾车带着母亲和姐姐，一同将其父亲送医。“没想到在G347国道由西向东行驶至海口镇北埂村附近红绿灯路口时，与一辆三轮电动车发生碰撞，造成两车受损及多人受伤，父亲在车祸中大腿粉碎性骨折。经过医院抢救和手术治疗，目前仍昏迷不醒。”阮先生说，“在车祸中，母亲骨折，姐姐脾脏摘除，我的脚也扭伤了。因为家里经济条件不好，我在医院住了两三天就出院陪护父亲了。”

　　现如今，阮先生父亲的医疗费已经支付了13万元，其中大部分都是向亲戚朋友借来的。因为没钱进行康复治疗，阮先生的父亲只能暂时安顿在家。“我父亲的脑出血症状是在车祸之前，属于医保报销范围。现如今因为这场车祸，导致无法报销，一家人也无力承担后续治疗费用。”阮先生说。

　　阮先生向记者提供了道路交通事故认定书和其父的住院收费票据以及出院记录，事故认定书中道路交通事故成因分析表明：阮先生驾驶机动车在道路上超速行驶，疏忽观察道路情况，是造成事故的全部原因，因此负该起事故的全部责任，其他乘坐人和三轮电动车主属于无责方。阮先生父亲的出院记录中关于入院时主要症状及体征有“头痛不适，伴有恶心呕吐，遂乘车前往医院救治，途中不慎发生车祸，致伤全身多处……”的表述，住院收费票据中的医保类型注明的是“自费”，合计超过13万元。“当初住院后我们咨询医院收费处关于交通事故医保能否报销，他们说我们这边全责就可以报销。”阮先生为此心急如焚，“现在看来只有我一人是全责可以报销，他们都是无责，车祸引起的外伤医保报不了，而我这边座位险一个人只有三万元，都不够我父亲做腿部骨折手术，脑出血手术现在也无法进行报销。”

　　对于阮先生所说的事故发生前曾拨打110报备一事，记者向110指挥中心进行了求证，工作人员经过查询后告诉记者，9月21日凌晨2时多接到阮先生的报警记录，备案内容是送父亲去医院治疗要闯红灯。

　　备案记录和医院的入院记录能否作为阮先生为其父申请医保报销的依据呢？10月28日，记者咨询了市医保中心待遇核付科，科长杨明亮表示：“阮先生这种情况确实是比较复杂的个案，我们查看了道路交通事故认定书和他父亲的病案资料，他父亲发生的意外伤害中阮先生是全责，根据《安庆市医疗保险意外伤害管理办法》（宜医保发〔2020〕12 号）文件规定，“明确无他方责任的意外伤害”方能由医保基金支付，因此阮先生父亲外伤的医疗费用应由责任人阮先生来承担。阮先生父亲的整笔医疗费用因合并有外伤医疗费用，暂不能通过医保直接结算，脑出血是病理性因素还是外伤引起，我们需要请医疗专家对病案进行评审，并对他提出的备案记录进行核实方能认定是否由医保基金支付。”至于审核认定报销需要多长时间？杨明亮说由于11月1日起全市医保系统停机切换大概十天时间，因此审核报销在新医保平台上线后即可受理。