收治有规程 看病不任性

　　宿松地处皖鄂赣交汇处，是国家重点扶贫开发县，现有人口超过87万，2016年-2018年建档立卡在册贫困人口7万余人，其中因病致贫、因病返贫人口占47%，健康脱贫任务艰巨、意义重大。随着“三保障一兜底一补充”综合医保政策全面落地，一方面有效化解了贫困人口的医疗负担，另一方面必须防范政策刺激下衍生的过度医疗、无序就医等乱象。该县通过紧扣“收治转报防”等关键环节，在提高综合医保资金的合理规范使用上作出了有益探索，成为“安徽省首批健康脱贫示范县”。

　　贫困患者

　　县内回流

　　隘口乡隘口村邓师傅是建档立卡在册贫困户，2016年2月在外务工期间意外摔伤，在武警福建总队医院实施了骨折固定术，今年要进行钢板取出术，年初，他来到该县合医局进一步咨询“351”健康脱贫政策后，决定在县内完成后续治疗。

　　宿松是劳务输出大县，全年有超过四分之一人口在务工地居住，另因与医疗技术资源比较密集的九江市毗邻，部分乡镇无序就医几成惯例。近年来，随着县内医疗服务体系的完善与医技服务水平的提升，已呈现出患者回流的良好局面，特别是围绕贫困人口县内就诊率达到90%这一目标，通过综合医保政策的利导与家庭医生签约服务的指导，患者更愿意在县内治疗。

　　为有效将患者留在县内就诊，在注重导向性吸引的基础上，宿松县还要求贫困人口医疗救治按照村卫生室、乡镇卫生院、县级医院分层级承担，让“基层首诊、分级诊疗、双向转诊、外转审批”的规则有章可循，要求医院不得擅自推诿患者，对县级医院100+N、乡镇卫生院50+N个病种，不得外转县外治疗，外转率与有关经费拨付、乡镇年度考核挂钩。

　　据统计，2017年该县贫困人口县内就诊率高出全县整体水平10.37个百分点、按病种付费执行率达到100%、乡村医生签约服务达到100%。

　　就诊报销

　　多种选择

　　趾凤乡团林村贫困户贺桂香，患有支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病，以前每年要住院四五次，虽有医保报销，在人力精力财力等方面都给家庭带来不同程度的负担。近年来，医生定期上门履约，对治疗用药、饮食起居等方面进行指导。乡卫生院王景华医生叮嘱她，“春天容易复发，不要接触花粉、油烟、粉尘等过敏源。”随着预防知识的增加，她对病情有了更多了解，现在每年住院次数明显减少，主要采取门诊治疗，偶尔因劳作导致不适，家人劝她去住院都不去，她说她特别相信王医生。

　　小病大治、挂床住院、滥用药、乱检查等问题一直是拖累医保政策的鬼魅魔影，其中既有医院逐利驱动，也有患者报销诉求，而贫困人口在“351”综合医保、“先住院后付费”等政策刺激下，难免出现赖床不出院、慢性病门诊转住院等违规现象，贫困人口不合理住院推高的住院率泡沫，既浪费医保基金与医疗资源，更在社会上造成负面影响。宿松通过疏堵结合，在医院严把贫困人口入院关的同时，医保扩大门诊报销面，实现贫困人口住院有效管控。

　　在贫困人口收住入院上，该县压实医院责任，成立医院贫困人口就诊专家组，对不符合住院指征或病情稳定拒绝出院者，由专家组出具书面说明书，对不配合的，会同乡镇府共同劝阻;对放松入院标准或因核实贫不认真导致替诊的，费用由收治医院承担并处罚相关医护人员。

　　在扩大医保报销面上，该县从门诊入手，在长期坚持门诊统筹、慢性病门诊报销基础上，率先在全省推行门诊注射抗狂犬病疫苗、日间手术门诊、普通大额门诊等报销模式，特别是随着贫困人口慢性病“180”政策的落地，让患者真切体会到到小病门诊报销很划算、挂床住院划不来，从而自觉抵制不必要的住院行为。

　　2017年8月，为确保建档立卡贫困人口及时享受健康脱贫慢性病医疗保障政策，改变以往常年受理、集中评审的服务模式，该县卫计委组织县级医院专家对全县22个乡镇进行贫困人口慢性病集中上门评审服务。经过10天的紧张工作，共核发2000余张慢性病就诊卡。

　　目前，宿松城乡居民医保普通慢性病病种增加到40个，特殊慢性病病种增加到17个，慢性病患者门诊在医院即时结报实际报销比达到95%，像贺桂香一样理性就医的患者也越来越多了。

　　投机行为

　　露头就打

　　去年12月底，破凉镇卫计人员运用医保报销系统梳理出44种重大疾病新增患者，在入户随访阶段，来到胃癌手术报销对象燕某家时，得知燕某未患胃癌，经进一步了解，原来患病的是其兄弟。燕某是建档立卡在册贫困户，住院可以享受“351”综合医保政策，因两兄弟相貌接近，且身份证照片久远，省城医院未能及时识别。事发后，宿松县卫计委迅速会同破凉镇人民政府开展调查处理，全额追回综合医保基金，当事双方家庭被纳入“黑名单”管理。

　　在利益面前，一些患者头脑发热，认为健康脱贫综合医保就是唐僧肉，能咬一口是一口。针对这一不利苗头，该县明文规定，对出借贫困人口就诊证、未经转诊外出就医、不遵医嘱要求医生替换药品、不履行“先诊疗后付费”义务、要求出院超标带药、非医保支付病种及费用等，采取暂停享受或不享受贫困人口综合医保待遇。

　　规矩立起来了，必须执行到位才能发挥威力，而承担把关压力最重的就是医院，加强医疗机构监管是增强医院政治意识、纪律意识，甚至防范“吴三桂医生”出现的有效手段。该县严格落实医疗费用控制定期通报、约谈制度及重点监控药品管理制度，建立医疗机构处方、医嘱、检查单点评制度。继2017年下半年开展贫困人口挂床住院专项督查整治活动之后，今年年初又进行了地毯式综合督查，进一步明确住院患者“收”的指征和“住”的概念，对少数治疗后离院的住院患者，要求医院作出说明和非挂床承诺;对进销存逻辑性不严密的，要求医院迅速查找原因，堵死漏洞;在查看50份病历中，发现的少数医嘱与计价清单不对应、有医嘱无检验报告印证等三单不符、抗生素不合理联用、出院带药超标等问题，向相关科室及医护人员现场通报，针对性地采取了下达整改通知书、约谈院长、不予支付医保垫付金等措施。

　　增加监督手段和调动监督积极性，是提升监督成效的必然要求。该县对贫困人口就诊补偿信息在县政府网站一月一公示、对健康脱贫综合医保运行情况一季一通报;建立举报奖励机制，对通过信访、电话、网络等方式举报套骗综合医保的，一经查实，每例奖励举报人500-2000元。